1

、护理文书是医疗文件中一个重要的组成部份。根据卫生部《病历书写基本规范》

 (

2022 

年版

)

等要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清

点

记录、护理记录等。护理文书均可采用表格式，以简化书写，缩短护士书写时间。

2

、归档护理文书包括体温单、

医嘱单

 (

含长期医嘱单与暂时医嘱单

)

、手术清点记录、

护理记录。各医疗机构可根据医院相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对血粮、

血压、

出入量、

血运情况等医嘱要求的观察记录。

单项监测记录属于护理记录，单项监测记

录单纳入归档护理文书管理。

3

、非归档护理文书包括护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执

行护士签名后，

由医疗机构保存管理。

各医疗机构可根据医院相关专科实际，

设置少量确属

需要的非归档护理文书，

如血液净化治疗单等。

病室护理交班志属于非归档护理文书，

是值

班护士对本病区患者动态、

需要交待的事宜及患者病情交班的索引，

交班志上涉及患者病情

变化及危重患者的内容应在护理记录单上有较详细记录。所有非归档护理文书的保存期限及

保存形式由各医疗机构在充分考虑

《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》

等法律法规的基础

上，结合本单位实际决定。

4

、各级医疗机构要结合本单位实际，

确定本单位护理文书种类，

设计护理文书样式，

并按照分级管理的原则，

将本医疗机构所有执行的护理文书

 (

含归档与非归档

) 

报卫生行政

部门审核备案。

省部直医疗机构及三级医院护理文书报省卫生厅审核备案，

市州三级医院同

时报市州卫生局备案；二级医院护理文书报市州卫生局审核备案。

5

、护理文书必须保持整洁，各种记录单应按住院现历罗列顺序罗列，定位存放，不

得撕毁、拆散、涂改或者遗失。

6

、病区有专人负责护理文书质量控制，随时抽查运行中的病历，每份病历有终末质

控。

7

、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或

者

复制资料范围，需复印或者复制上述护理文书时，按医院相关规定执行。

8 

、患者出院或者死亡后，护理文书按出院病历罗列顺序整理，由病案室统一保管。

9

、印有医疗机构标志的护理文书表格，只限于本医疗机构使用，不得转卖、转让和

出售，其他医疗机构不得冒用。

住院病历罗列顺序：

1

、体温单