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门诊医疗文书书写及管理制度

引言

门诊医疗文书是医疗过程中记录和传递信息的重要工具，对医疗质

量和医疗安全具有至关重要的影响。为了确保门诊医疗文书的准确和

规范，同时提高医务人员的工作效率，建立一套科学有效的门诊医疗

文书书写及管理制度势在必行。

门诊医疗文书的分类

门诊医疗文书按照其业务内容可分为病历、处方单、检查申请单、

检验申请单、治疗记录等。不同类型的文书在书写和管理方面有一些

不同的要求，需严格按照相关规范进行操作。

门诊医疗文书书写要求

3.1

病历书写要求

病历应包含患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、

辅助检查、诊断、治疗方案等内容。病历应准确、完整地记录患者的

疾病信息，并遵循医学术语和常用缩写的规范。

3.2

处方单书写要求

处方单应包括患者的个人信息、药品名称、剂量、用法、用量和用

药时间等。医务人员在书写处方单时需要注意规范用药名称、规定剂

量和频次，同时避免使用模糊不清的手写字体，以提高处方的可读性。

3.3

检查申请单和检验申请单书写要求

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